病例回顾
8:25
患者因“摔伤致右侧下眼睑疼痛，流血十余分钟”就诊，拟行“右侧下眼睑裂伤”清创缝合术。
8:50
术中局部浸润注射利多卡因针（0.2g/10ml），经1:1比例稀释后取用约3ml。10min后患者诉畏寒，头晕，并逐渐加重，出现双手抽动，头部摇晃。当时患者神志清楚，对答切题，面色稍苍白，手足末梢较冷，血压/78mmHg，脉搏78次/分。
9:02
考虑局麻药过敏反应及*性反应可能，立即给予面罩吸氧，建立静脉通道，保暖。同时急诊将患者送至住院部抢救，到达病房，患者仍寒战，双手抽动，头部晃动，呼唤睁眼，可应答。疼痛定位检查不能配合，较烦躁，双手足末端冷，血压/62mmHg，心率次/分，血氧饱和度92%。
立刻给予双管补液，地塞米松针10mg静注抗过敏，安定10mg静脉注射抑制抽搐，给予静脉注射20%脂肪乳拮抗局麻药作用。
9:40
患者意识丧失，颈部大动脉波动消失，呼吸暂停，考虑呼吸心跳骤停。立刻给予胸外按压，约10s。患者意识恢复，呼吸恢复，心率次/分，血氧饱和度89%，血压90/50mmHg，仍持续抽搐，继续加强补液，15min后再次应用安定针10mg抑制抽搐，连接心电监护提示窦性心动过速。
10:20
患者接受头部CT，上腹部CT检查未见颅内、腹腔出血，医师不考虑胸腔出血。患者此时神志清楚，对答切题，查体合作，仍反复抽搐，寒战。血压/60mmHg，心率95次/分，血氧饱和度98%，血糖9mmol/L。
多科会诊同意患者存在局麻药过敏或*性反应，给予异丙嗪、甲强龙、脂肪乳、咪唑安定，并加强补液。采取保暖，导尿等抗过敏，抑制抽搐。
11:00
患者神志清楚，对答切题，抽搐停止，面色红润，皮肤温暖，血压/69mmHg，心率90次/分，血氧饱和度%。导尿ml。病情较稳定。患者生命体征平稳，抢救成功。
思考1患者为何种药物引起过敏反应或*性反应？
患者使用利多卡因针局部麻醉约10min后诉畏寒，头晕，并逐渐加重，出现双手抽动，头部摇晃，当时神志清楚，对答切题，面色稍苍白，手足末梢较冷，血压/78mmHg，脉搏78次/分。患者未合用其他药物，故考虑为利多卡因引起的过敏反应和中枢神经*性反应。
思考2过敏原因可能是什么？
过敏反应可能与患者自身体质有关。中枢神经*性反应的发生可能是由于在皮肤血管丰富的部位用药，药物吸收快，容易发生*性反应，而药物浓度较高时，*性反应发生率较高。此例患者过敏反应考虑面部血管神经丰富，药物吸收快，引起药物过敏反应。
思考3该案例中过敏抢救用药是否合理？
本病例中全身过敏反应选择使用地塞米松针不合理，根据《全身性过敏反应的紧急处理-UpToDate》中建议，全身过敏性反应初始治疗选用药物是：肾上腺素。应尽快肌内注射肾上腺素，之后通过肌内注射或静脉注射再给予肾上腺素。
思考4利多卡因过敏抢救原则及正确抢救步骤流程是什么？
（1）停止注射局麻药。
（2）保护气道给纯氧，必要时进行气管插管控制气道，避免低氧血症和高碳酸血症。一般采取加强通气，且此时应该快速建立气道，避免使用局麻药进行表麻。
（3）抑制抽搐，可选用咪达唑仑或丙泊酚。若抽搐仍不能制止，在有气管插管条件及麻醉机的前提下考虑给予肌肉松弛药。
（4）维持血流动力学稳定，局麻药中*的患者可能需要较长时间的循环支持至药物代谢排出体外。治疗心律失常及心跳停止，应立刻启动心脏复苏术（CPR）流程。
（6）尽快使用20%的脂肪乳剂有效控制抽搐。
思考5利多卡因过敏反应或*性反应如何避免？
（1）使用利多卡因作局部浸润麻醉前应详细询问患者病史，了解其药物过敏史和药品不良反应史，尤其是有过敏性倾向和特异质的患者。
（2）过敏体质患者可能对多种物质过敏，不论其是否使用过局部麻醉药，体内都可能形成抗体而易发生变态反应，可以先做利多卡因皮试。
（3）预防利多卡因*性反应的关键措施是注射时防止药液直接注入血管内引起*性反应，减少过快吸收入血，提高机体耐受能力。
（4）鉴于利多卡因潜在的神经*性，临床应用时应根据手术需求和给药部位的不同，严格控制给药浓度和给药剂量。由于利多卡因常规剂量（0.5％）也可能发生*性反应，故应严格按药品说明书用药，避免药量过大或浓度过高，使用最低有效剂量，并提高对其*性反应的警惕性。
（5）用药过程中密切观察患者的情况，加强医护人员急救培训，备好氧气和急救药品，提高抢救成功率。
思考6对利多卡因过敏患者还可使用哪些局麻药？
局麻药物分为酰胺类和脂类，酰胺类局麻药包括利多卡因、布比卡因、罗哌卡因，脂类局麻药包括普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因。如患者对利多卡因过敏，可以选择脂类的局麻药物，例如尚无交叉过敏反应报道的普鲁卡因。
参考文献：
[1]左巧云，王黎青等.利多卡因致严重过敏和神经*性反应.医院用药评价与分析，，（8）：:92-.
[2]程先青,陈家骅,赵家贵,等.利多卡因的过敏反应[J].安徽医药,,(9):-.doi:10./j.issn.9-..09..
[3]金永新,张鑫,吴玉琼.利多卡因致过敏性休克84例中文文献综述[J].药物流行病学杂志,,(5):-.
[4]韩武斌,常青春.盐酸利多卡因致局部过敏反应1例[J].人民*医,,(7):.
[5]王琴,张小鹏,孔飞飞.利多卡因局部麻醉致过敏性休克的急救护理[J].临床合理用药杂志,,(8):-.doi:10./j.cnki.13-/r..08.
来源：医学界临床药学频道
围术期医学论坛（zhwsyxlt）