导语：重症监护室工作人员预防暴露性角膜病变的教育，为了提高重症监护室工作人员对眼部护理的知识水平，应详细向每位重症监护室护士介绍眼部解剖以及高危患者暴露性角膜病变的发展。大量研究都表明实施眼部护理教育后，暴露性角膜病变的发生率明显下降。
01了解重症监护室昏迷患者暴露性角膜病变的影响因素，通常为这4点
1、眼睑闭合不全
眼睑闭合和分泌泪液可以防止眼部防御机制的损坏和细菌生长。然而，研究表明长期闭眼会减少眼泪分泌，导致缺氧和高碳酸血症，并延缓再上皮化。因此，眨眼对分泌眼泪和维持眼部湿润的整个系统很重要。重症监护室的病人经常处于镇静和昏迷状态，导致眼睑闭合不全。
众所周知，在危重病人中，这些眼部防御机制的损伤会导致机会性感染。危重疾病通常与毛细血管渗漏和液体潴留有关，从而导致外周和结膜水肿。因此，角膜暴露在干燥、感染和结疤的风险中，这可能导致永久性视力丧失。有报道称，假单胞菌和不动杆菌感染会在导致失明的危重患者中引起微生物性角膜炎。
危重患者通常眼睑闭合不良，使用保护性眨眼反射的能力降低。重症监护室患者的结膜水肿增加了这一风险因素，并导致眼睑闭合不完全，随后暴露于外界环境中。因此，检查眼睑闭合非常重要，临床使用亮光手电筒与睫毛平行观察眼睑有无闭合，可分为3级：完全闭合；结膜暴露；角膜暴露。
因为任何程度的角膜暴露都会导致上皮干燥，都会增加角膜炎和角膜缺损的风险。重症监护病房需要使用正压通气来防止肺泡萎陷和改善肺部残余容量，呼气末正压设置也会导致水潴留和水肿，且用胶带紧紧地固定人工气道以及俯卧通气都会加重这种水肿，若患者存在心力衰竭或肾衰竭也会增加这些风险。
2、使用镇静剂
镇静剂的使用会减少眼周轮匝肌的紧张性收缩，这种收缩通常使眼睑保持闭合，药物的镇静作用会减少眨眼频率并损害瞬目反射。由于住院时间较长、使用镇静剂等药物和正压通气的影响，机械通气患者发生暴露性角膜病变的风险更高，影响20-42%的重症监护室患者，60%的镇静患者超过48小时会出现角膜上皮缺损。
结果表明，角膜上皮缺损可导致疤痕，从而导致继发感染。在严重情况下，会诱发微生物性角膜炎及角膜穿孔等其他严重眼部并发症。在重症监护室，眼表通常存在细菌定植，多达77%的机械通气患者在7-42天内被至少一种异常细菌定植，而在长时间使用机械通气通气和镇静剂的患者中，多达40%的患者被多种异常细菌定植。
最常见的为铜绿假单胞菌、不动杆菌属和表皮葡萄球菌。因此，眼部保护机制不充分和眼表面持续暴露于带菌环境中，使重症监护病房患者发生暴露性角膜病变的风险大大增加。
因此，眼部护理对于重症监护室患者至关重要，合理使用镇静剂、积极评估患者意识状态，降低因使用镇静剂而使重症监护室昏迷等危重患者发生暴露性角膜病变的风险，避免对视力方面产生不可逆的影响。
3、结膜水肿
不同的状态，如循环容量超负荷、血管渗透性增加及气管导管固定松紧不适，也容易出现代谢紊乱，液体失衡，可导致眼周静脉血流减少，进一步引发结膜水肿。在重症监护环境中眼睛会暴露于多种病原体的外部环境中，加大眼表感染的可能性。
研究表明呼气末正压超过5cmH2O的机械通气患者，由于静脉引流减少、结膜水肿，可出现医源性角膜损伤的情况。危重患者经常出现体液失衡和血管通透性增加，可导致阻碍患者眼睑闭合的结膜水肿。正压通气还会提高患者的静脉压力和减少眼周的血流而引起结膜水肿。
一旦发生感染，眼睑肿胀、充血的结膜肿胀以及眼睑边缘的分泌物或结痂可能是重症监护室暴露性角膜病变等眼部并发症的首要症状。国外一项针对镇静和机械通气的患者研究中，54%的患者存在一定程度的结膜水肿。
一项比较眼部润滑剂和聚丙烯酰胺水凝胶敷料预防危重患者暴露性角膜病变的随机试验中，有62.5%的研究对象出现了一定程度的结膜水肿，是导致暴露性角膜病变的重要影响因素。由于呼气末正压通气（PEEP）和血管通透性增加与结膜水肿和随后眼睑闭合受损都息息相关，随着泪液过度蒸发。
许多保护性泪液功能丧失，角膜上皮变得干燥和受损，上皮缺陷最终会发生，并容易导致暴露性角膜炎等其他严重眼部并发症。可见临床上应重视昏迷等危重症患者眼部情况的护理与评估，及时采取相关护理措施缓解结膜水肿等情况。
4、眼表分泌物
正常人的眼分泌物主要来自泪腺、眼表细胞分泌的黏液及脱落的眼表上皮细胞等，大多为透明或白色。由于分泌物量较少，并可及时从泪道排出，因此不会引起眼部不适。重症监护室昏迷患者由于气管插管等侵入性操作，大部分的眼表感染都来自于呼吸道，加上昏迷患者无法自主进食，大多存在营养不良情况，更容易发生眼部感染。
如果发现眼睑存在分泌物，建议使用无菌水浸泡纱布清洁眼睑。眼睛分泌物过多或存在痰液过多的呼吸道感染，要求每2小时而不是4小时评估眼睑清洁度。在这种情况下，还需要进行拭子培养，不建议使用常规盐水冲洗来冲洗眼睛分泌物，因为它容易导致交叉感染的风险，并产生较高的眼部并发症发生率。
一旦完成眼部评估，就要加大护理干预力度。患有暴露性角膜病变的患者会有分泌物，早期是因为角膜上皮细胞损伤引起的反射性流泪，形成透明水样分泌物，后期随着角膜的进一步损伤，眼表的屏障功能严重受损，合并细菌感染后，眼部会出现*色或白色的脓性分泌物。
可见临床护士基本的眼部清洁工作很重要，若患者眼部分泌物不是白色透明状，应及时告知医生，对眼表分泌物进行采样，确定细菌感染种类，合理使用抗生素。如若严重，需要请眼科医生进一步会诊，采取专业有效的治疗措施。
02重点