文献
今日分享一篇发表在AnnalsofSurgery杂志年的文献，通讯作者是法国ClaudeHuriez医院消化和肿瘤外科的GuillaumePiessen教授。
前言
在全球范围内，食管癌在最常见癌症中排名第7(每年约57.2万新发病例)，在最常见癌症中排名第6(50.9万例死亡)。在世界许多地区，鳞癌正在稳步减少，而在发达国家腺癌比例正在上升。在欧洲，食管癌的总5年生存率不足15%。然而，只要有合理的手术治疗，有些高容量中心的5年生存率可达47%-59%。尽管患者术前选择和围手术期管理(包括微创手术)有所改善，但食管切除术仍然与较高的术后并发症率相关。食管癌切除术后的膈疝(DHEC)是一种迟发性并发症，其特征是任何腹部器官通过膈肌裂孔进入胸腔。在系统回顾中，DHEC的发生率从0%-26%不等，微创手术后有症状的DHEC总发生率为4.5%，开放入路约为1.0%。对于DHEC的自然过程仍然知之甚少。在高达50%-84%的病例中，常规随访CT影像检查漏诊。DHEC可产生有害的后果，可能需要紧急手术治疗，与较高并发症率，甚至术后死亡的风险有关，并可能影响长期预后。虽然最近发表了几项DHEC研究，但大多数作者只报道了有症状的病例，没有系统的术后行CT扫描随访或资料回顾，导致了潜在的漏诊风险。
本研究的主要目的是评估DHEC的实际发病率。次要目标是评估DHEC的自然病程，手术治疗后的结果，确定DHEC发生的危险因素，并分析总生存期的预测因素。
摘要
目的
探讨食管癌术后膈疝的发生率及危险因素，评价手术修复效果。
方法
单中心回顾性队列研究(-)。从例患者中，调取例经胸食管癌术后进行了完整的CT随访，以确定DHEC的发生。采用Kalbfleisch和Prentice方法估计DHEC的发生率，采用Fine和Gray竞争风险回归模型研究DHEC的危险因素，将死亡作为竞争事件处理。并进行生存分析。
结果
5年DHEC发生率为10.3%[95%CI,7.8%-13.2%](n=59)，54.2%的病例无症状。在多变量分析中，DHEC的危险因素为:术前CT扫描有无食管裂孔疝(HR=1.72[1.01-2.94]，P=0.)、既往食管裂孔手术(HR=3.68[1.61-8.45]，P=0.)、胃食管结合部肿瘤位置(HR=3.51[1.91-6.45]，P0.)、新辅助放化疗(HR4.27[1.70-10.76]，P0.)和微创腹部手术(HR=2.98[1.60-5.55]，P0.)。DHEC的治愈率为55.9%。术后死亡率为0，总发病率为12.1%，复发率为30.3%。在时变Cox回归分析中，DHEC的发生与较低的死亡危险率显著相关(HR=0.43[0.23-0.81]，P=0.)。
结论
DHEC的5年发病率为10.3%，预后良好。有症状进行手术修复与可接受的发病率相关。然而，最佳的手术修复技术仍有待确定。
讨论
我们报告了DHEC的5年发病率为10.3%[95%CI,7.8%-13.2%]，2年发病率为7.3%[95%CI,5.5%-9.5%]，这在目前的文献范围内(0-31%)。为了充分估计出DHEC的发生率，我们采用了时间-事件分析来解释死亡风险的竞争。Crespin等采用了类似的方法，报道了经膈肌裂孔食管切除术后，膈疝的2年发生率为14%[95%CI,7.5%-21%]。经膈肌裂孔食管切除术已被证明是DHEC的独立危险因素，因此在本研究中未被考虑大多数关于DHEC的报告缺乏常规的影像学检查，对CT扫描的正式复查，或缺乏对术后时间的考虑，因此认为DHEC是一种罕见且有症状的并发症。本研究不受这些限制。
我们观察到无症状的DHEC在诊断时(77.5%)和随访时(52.4%)的发生率很高，这与其他作者进行常规影像学检查和重新评估CT扫描的结果一致。在最初的随访中，我们的DHEC漏诊率为12.9%，而其他研究的漏诊率高达50-84%。这可能是由专门的影像科医生和外科医生在随访期间系统地重新评估CT扫描资料所解释的。这种相对的完整性使我们能够识别出大多数有时表现出非特异性症状的有症状患者，并充分告知无症状患者需要进一步治疗的潜在症状。最近一些没有常规影像学检查的研究报告了关于DHEC的急诊手术修复的令人不安的结果，以及其高并发症率(高达58%)和死亡率(高达19%)。一些学者主张常规筛查和系统的手术修复，在诊断出DHEC的情况下是否可以避免这种毁灭性的并发症，但仍存在疑问。考虑到无术后死亡率和极低的发病率，我们中心的策略是只对有症状(包括可能与DHEC有关的非典型症状或进展性病例)的患者进行手术修复，这似乎是可以接受的。根据我们的结果，诊断时无症状的DHEC有1/3的风险出现症状。另一方面，以前接受过治疗的DHEC有1/3的复发风险，但这些患者是否与未接受手术的患者有类似的并发症风险尚不确定。在一项荟萃分析中，复发率为14%[95%CI,8.4-20.4]在最近的其他研究中，已报道的复发率为0%-38%。这种变异性可能是由在DHEC的初级诊断中观察到的相同偏倚所解释的。
DHEC缺乏循证数据，但一些研究既没有采用手术方式，也没有采用补片改良的结果。对于食管裂孔疝，最近的一项随机研究不支持使用不可吸收或生物补片。最近的队列研究报告了BioA可吸收合成网的结果。膈肌切口松弛允许无张力疝修补闭合，而使用不可吸收的网片来缝合关闭膈肌切口是另一种选择，以及网膜成形术。我们关于手术数据的数据太少，无法提供一个关于DHEC修复的最佳技术的可靠结论。
在DHEC的独立危险因素中，有3个与食管裂孔有关的特征需要引起外科医生的注意:术前CT扫描是否有食管裂孔疝，既往有过食管裂孔手术，胃食管结合部肿瘤的位置。在该系列研究中，微创腹部入路也被认为是危险因素，但仅适用于混合式食管切除术，而不适用于微创胸部入路。包括腹腔镜在内的微创技术已被确定为DHEC的独立危险因素。术后粘连的减少和CO2人工气腹的应用，术中对食管裂孔进行更广泛的游离，这些可用于解释这些发现。在倾向评分匹配分析中，Brenckman等没有发现微创手术和开放手术之间的发病率差异(7%vs5%，P=0.)。新辅助治疗(放化疗)与肿瘤大小的关系已被描述，并可能反映肿瘤的大小尽管统计方法考虑了竞争性死亡风险，但在时变Cox回归分析中，即使在调整了包括病理肿瘤分期在内的多个协变量后，DHEC的发生与较低的死亡危险率显著相关。DHEC显然与较差的肿瘤结果无关。这些发现应该在其他系列中进行评估，可能是由于当前的调整中没有考虑到混杂因素，如术后并发症的发生，最近已被确定为食管切除术后的一个重要的预后因素。Puccetti等发现病理完全缓解和淋巴结摘除这两个著名的预后因素均与DHEC的发生独立相关。
除了其回顾性的性质，本研究有几个局限性。由于在这项回顾性分析中没有纳入例没有CT扫描的PACS患者，因此潜在的选择偏差不能被排除。我们的外科团队联合专业放射科医生对系统CT扫描随访的单心高容量经验可能不具有普遍性。在实践指南不建议将影像学作为系统监测的一部分的国家，对患者及其全科医生进行临床教育，并对新出现的呼吸或梗阻性症状进行进一步影像学检查的门槛较低，这可能是一种有效的替代方法。只有一项具有严格随访的前瞻性研究才能确定系统修复与无症状患者等待观察的最佳策略
编者
手术技术依然是最重要的发病因素，腹部操作的精确性和对时间的把控同样重要。