《JNIS（中文版）》是神经介入专科影响力最高的国际期刊JournalofNeuroInterventionalSurgery《JNIS》（IF5.）的官方中文期刊，由中国医师协会神经介入专业委员会（CFITN）联合新媒体平台「卒中视界」与《JNIS》出版方BMJ中国版权合作，于年4月正式发布。旨在以中文语言为我国神经介入领域医务工作者提供JNIS原版学术进展，并将更多国内优秀神经介入成果介绍给国际学界。打开一扇窗，架起一座桥。中文版编委会由名国内顶级医学专家组成，每期《JNIS（中文版）》内容由编委精选和精译，并结合专家个人经验撰写专家评论以飨同道。
本期译者：卢光东
本期点评人：刘圣教授
血流导向装置的应用揭开了颅内动脉瘤血管内治疗的新篇章。作为一种新型的血管内治疗器械，它充分体现了从动脉瘤囊内填塞到载瘤血管重建的治疗理念的转变。血流导向装置植入后，动脉瘤颈处的高金属覆盖率将动脉瘤与血流隔绝，从而使瘤腔内血流淤滞并继发形成血栓，而装置本身细密的金属网孔同时促进了动脉瘤颈处血管内皮的生长。因此，血流导向装置植入后动脉瘤一旦闭塞，其复发的几率极低。然而，仍有许多动脉瘤经血流导向装置治疗后不能达到完全闭塞，文献中报道的术后一年随访时不完全闭塞发生率为16.1%-24.6%不等。影响血流导向装置治疗效果的相关因素尚不明确。本文通过分析前瞻性研究PREMIER一年造影随访时不完全闭塞动脉瘤的病例探讨了影响Pipeline治疗动脉瘤效果的因素。
材料方法
纳入人群
PREMIER是一项前瞻性多中心单臂介入性试验，其纳入人群为伴有颈内动脉（终于分叉处）或椎动脉（终于且包含小脑后下动脉）未破裂动脉瘤的患者，纳入动脉瘤直径≤12mm，瘤颈≥4mm或顶体比≤1.5。纳入病例来自22个美国中心及1个加拿大中心，纳入时间为年7月至年11月。所有纳入患者计划接受强制性一年血管造影随访。
本研究
我们回顾性分析了PREMIER研究的数据库来评估未能达到研究主要疗效终点的患者，研究的主要疗效终点定义为术后一年随访时目标动脉瘤完全闭塞（Raymond-Roy分级为1级）且载瘤动脉没有显著的狭窄（≤50%）或再治疗。
统计分析
汇总统计以下变量：年龄、性别、吸烟状态、最大直径（mm）、位置、形态、分支累及，双重抗血小板治疗的依从性。通过单因素及多因素分析来探讨与动脉瘤不完全闭塞相关的因素。当单因素显著性水平达到0.10时进入回归模型。因素纳入最终模型所需的显著性水平设定为0.05。
结果
未能达到研究主要疗效终点病例
32例患者的32枚颅内动脉瘤未能达到研究主要疗效终点，占完成一年血管造影复查患者总数的23.2%（32/）。此32枚动脉瘤各自的处理策略及后续结果总结在图1。
图1未能达到研究主要疗效终点的病例
一年血管造影随访时仍未完全闭塞的动脉瘤
共有25枚动脉瘤在术后一年血管造影随访时没有达到完全闭塞，其相关特征见于表1。88%（22/25）的病例达到了动脉瘤颈的足够覆盖及支架的完全贴壁。22例患者存在动脉瘤瘤体残留（Raymond-Roy3），3例患者存在瘤颈残留（Raymond-Roy2）。动脉瘤的最大径在一年造影随访时与术前相比缩小了0.9mm（IQR0.41–2.43）。随访过程中没有动脉瘤发生破裂。25例动脉瘤中有19例累及血管分支（表1），所累及的血管分支中，6例起自瘤体，7例起自瘤颈，还有6例临近瘤颈。
表1与不完全闭塞相关因素的单因素分析
动脉瘤不完全闭塞的预测因素
单因素分析中，动脉瘤不完全闭塞病例的年龄要明显高于完全闭塞病例（59.9±10.4vs53.6±11.2，p=0.）。吸烟（p=0.）与动脉瘤位于C6段（p=0.）与完全闭塞相关，而动脉瘤位于V4段（p=0.01）、C7段（p=0.）及累及血管分支（p0.）与不完全闭塞相关。多因素Logistic分析显示，非吸烟状态（OR4.49，95%CI1.11-18.09；p=0.03）与累及血管分支（OR11.68，95%CI3.84-35.50；p0.0）是动脉瘤不完全闭塞的独立预测因素。模型同时显示，动脉瘤位于C6段能明显降低不完全闭塞的发生率（OR0.29，95%CI0.10-0.84；p=0.02）。
专家点评
本文通过分析PREMIER研究一年造影随访时不完全闭塞动脉瘤的病例探讨了影响Pipeline血流导向装置治疗颅内动脉瘤效果的因素。与既往许多文献一致，本研究再次指出累及血管分支是动脉瘤经血流导向装置治疗后不完全闭塞的独立预测因素。这提示我们，在治疗累及明显血管分支的动脉瘤时，血流导向装置可能需要结合其他技术（如弹簧圈栓塞）才能达到较高的动脉瘤完全闭塞率。本研究另外一个亮点是首次通过前瞻性数据证明经血流导向装置治疗的动脉瘤，即使未完全闭塞也不会发生破裂，其尺寸也不再增大。给我们的启发是经血流导向装置治疗后，即使动脉瘤没有完全闭塞，残留动脉瘤长期的稳定也是一种可以接受的结果。相较于植入另外一枚血流导向装置来追求影像学的完美，密切随访或许是一种更合理的处理策略。
需要注意的是，本研究存在两点不足。首先，PREMIER研究纳入的动脉瘤最大直径均≤12mm，且纳入动脉瘤均位于颈内动脉和椎动脉。本研究的结论是否同样适用于直径更大及位于颅内其他部位的动脉瘤，这需要更多前瞻性的研究来进一步探讨。其次，本研究的结论只是建立在术后一年随访复查的结果上，对于血流导向装置治疗后未完全闭塞的动脉瘤，其更长期的结果如何，仍有待后续密切的随访或者更多的研究结果证实。
专家简介
JNIS中文版编委
刘圣
医学博士、博士后。医院介入科副主任、主任医师，南京医科大学教授，研究生导师，是江苏省“医学重点人才”和“六大高峰人才”。任中华放射学会介入学组神经专业委员会副主任委员、江苏省医学会介入学会副主任委员、江苏省卒中学会神经专业委员会副主任委员、江苏省医师协会神经介入专委会副主任委员、南京医学会介入放射学分会主任委员等学术职务。主持国家级课题3项，省级课题2项；以第一或通讯作者发表论文60余篇（其中SCI收录近40篇），参编专著3部；任国际期刊AJNR、CVIR、DIR等杂志的审稿专家。
翻译者简介
卢光东
医院介入科，主治医师，医学博士，韩国首尔峨山医学中心交流学者。发表SCI论文6篇，主持国家自然科学基金青年基金一项。
引用本文：HanelRA,MonteiroA,NelsonPK,etalPredictorsofin