新年倒计时
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编者按：自体视网膜移植（autologousretinaltransplantation,ART）可作为巨大慢性无症状的*斑裂孔的首选手术方案，还可以作为二线手术治疗，应用于睫状体扁平部玻璃体切除术联合内界膜剥离或内界膜瓣治疗效果不佳的难治性*斑裂孔。随着手术医生技术的日臻娴熟，ART手术适应证也在逐渐变宽。ART手术的理论优势在于移植的视网膜可与周围组织融合，相较于其他惰性组织框架更有可能改善视力预后。全球联盟研究中，33位玻璃体视网膜手术医生证实了ART术式的可行性，并能够实现较高*斑裂孔闭合率和较好的视力预后。尽管如此，ART的手术困难和并发症仍然存在，包括全氟化碳液体(PFCL)特异性并发症、移植物脱位和视网膜脱离。PFCL的陷阱
在术中获取、操纵移植物并将其植入*斑裂孔床的过程中，使用PFCL对于稳定视网膜都至关重要。PFCL在术后可短暂留置眼内1-2周以稳定移植物并使患者的姿势可以更轻松。同时，O2在充满PFCL的玻璃体腔里理论上能更好地弥散，可能改善早期移植物的灌注。然而，由于PFCL长期残留与眼内炎发生有关，术者需另行手术取出眼内的PFCL。在移除PFCL之前和过程中，必须识别轻微的移植物移位（与错位相对），大约10%的ART手术会发生这种情况。如果在PFCL移除前发现移植物偏心移位，可进行调整。调整后，PFCL-空气交换与随后的眼内气体交换良好。（见图1）图1.OCT展示了一个带有孔的偏心ART(A)。术中ART调整之前(B)和之后(C)的照片，调整后的OCT显示*斑裂孔闭合良好(D)视网膜下PFCL是应用PFCL的严重并发症，其在玻璃体视网膜手术期间发生率高达11%。GlobalConsortium研究中视网膜下PFCL的发生率显著降低，为1.5%，并且仅在ART用于治疗合并的*斑裂孔-孔源性视网膜脱离时发生。PFCL的高比重使其适用于玻璃体视网膜手术，但也会导致其向中心凹下迁移。ART术后出现中心凹下的PFCL时，必须完全去除PFCL以保持视网膜移植物的完整性。尽管目前已有包括使用小口径插管在内的很多去除中心凹下PFCL的技术，但这些方法在ART中不建议使用，因为它们可能导致移植物的脱位。相反，可以采用以下步骤来去除ART下的PFCL：将中心凹下PFCL液泡可视化（见图2），使用反冲洗软尖端插管在ART上施加温和的压力，将液泡从移植边缘挤出到视网膜前空间。将眼睛向视盘倾斜，并通过负压吸引将液泡从ART旁去除。早期的新鲜移植物尚未与周围*斑组织融为一体，使得这一清除PFCL液泡的技术常能获得成功。图2.OCT成像显示ART后视网膜下PFCL(A)，在手术过程中，对ART施加温和的压力以排出移植物周围的PFCL气泡(B)，术后OCT显示成功去除视网膜下PFCL(C)移植物脱位怎么办？
约有3.8%至4.8%的ART病例会发生移植物完全脱位，需要进行第二次手术来修复*斑裂孔。如果发生移植物脱位，术者可以考虑将后续ART置于视网膜下间隙。尽管GlobalConsortium研究显示，视网膜下ART较视网膜前ART相比，在*斑裂孔闭合或视力改善方面没有统计学显著优势，仍建议将后续的ART放置在视网膜下空间，最大程度地降低二次脱位的可能。
放置视网膜下ART的困难之一是需要双手操作。在尝试双手视网膜下放置ART之前，术者可以使用PFCL将ART放置在视网膜下空间（见图3）。只要PFCL位于反冲洗线上，术者可以主动在ART上方注入一个小的PFCL液泡，以将ART牢固在视网膜下空间。
图3.术中照片展示了使用PFCL置换视网膜下间隙中的ART(A)，术后OCT显示*斑裂孔成功闭合(B)
ART后的视网膜脱离如何处理？
继发于获取移植物操作的增殖性玻璃体视网膜病变(proliferativevitreoretinopathy，PVR)是ART的相关风险之一。幸运的是，ART后PVR视网膜脱离的发生率很低，在GlobalConsortium研究中只有3.8%的患者发生。如果ART后发生PVR脱离，标准玻璃体视网膜手术技术可以成功修复脱离。然而，必须注意保护现有的ART以防止移位、脱位或两者同时发生。为避免这种并发症，应在脱离修复的早期使用PFCL，复位ART并在更具侵入性的操作中稳定移植物。
一般情况下，ART后数周发生的延迟视网膜脱离与移植物脱位无关，因为此时移植物已经整合到视网膜内；因此，术者可以专注于修复视网膜脱离。然而，可能会发生带有移植物移位的延迟PVR脱离（见图4）。一旦注射PFCL以复位ART，充分稳定的ART可以使视网膜成功附着。
图4.眼底照片显示ART后PVR脱离，ART移位，仅部分关闭*斑裂孔(A)。术中照片展示了使用PFCL来复位ART(B)。术后OCT显示ART位置良好（C）
总的来说，ART是一项能够有效修复非典型、复发性和复合性视网膜脱离相关*斑裂孔的手术技术。虽然它较为复杂，但大多数情况下能带来良好的预后。参考资料：