前言
今天为大家分享的是由上海交通大学医医院血管外科团队带来的病例分享：一例主动脉夹层支架植入后内膜不全脱套及远端破口的处理，欢迎大家阅读分享、交流探讨！
病例分享
一、病例情况
性别：男性
年龄：63岁
主诉：主动脉夹层术后3年，持续腹痛3个月；
查体：神清，呼平，腹软，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，四肢活动自如，NS（-）；
既往病史：高血压、冠心病病史；吸烟15年，30根/日。
CTA提示：主动脉夹层术后，支架远端不全脱套，腹主动脉夹层，累及重要分支。支架远端SINE，右肾真假腔供血。
二、病例特点
1.中年男性，主动脉夹层术后支架远端不全脱套
2.出现持续性腹痛症状，合并多种慢性病
3.夹层远端累及内脏分支、双肾动脉
三、治疗策略
1.告知患者开放及腔内优劣，患者及家属要求腔内治疗；
2.完善检查，精确测量分支管径及方位，重建分支，隔绝夹层；
3.患者腹腔肝动脉开口闭塞，本次治疗在3D模型打印下指导重建肠系膜上动脉（SMA）以及双肾动脉(RA)。
3D打印模型，左侧为原始状态模型，右侧为使用预计真腔扩大靶血管预测模型
4.分二期重建，减少发生SCI的几率。一期重建分支，二期重建肾下腹主动脉及双髂动脉。
5.备复合手术（开放+腔内）。
四、手术过程
1.仰卧位，全麻，穿刺右侧股总动脉，置入8F短鞘。解剖分离左股总动脉分别置入4，5，5F导管，作为标记靶血管SMA，RA的入路。左锁骨下动脉解剖分离后置入16FGoreDryseal33cm水封鞘至降主动脉。
通过锁骨下入路以及股动脉共同入路，建立脱套主动脉通路；预扩张严重狭窄的真腔。
2.自左侧股动脉入路，MPA导管配合0.泥鳅导丝进入双肾动脉、肠系膜上动脉，留置导管作为标记。
标记靶血管
同时，选择主动脉支架，放置于3D模型中，标记分支开口位置，开窗并做标记。引入V-18导丝，行支架束径后回装至输送鞘内。
采用主动脉支架26-22-mm，SMA缝制短cuff,（9-10mm）以减少可能出现的桥接内漏。
3.右侧动脉入路，跟进预制的支架主体，将主动脉支架放置到体内，缓慢释放至各个开孔位置，自锁骨下动脉入路分别选择进入双肾动脉以及肠系膜上动脉内。
右肾动脉真假腔供血，真腔狭窄，上行进入困难。选择进入SMA以及LRA后，固定支架，释放束径导丝。
4.分别经左锁骨上入路将长鞘置入肠系膜上动脉，双肾动脉内，循导丝引入自膨覆膜支架(0.’’Viabahn)8*25mm（肠系膜上动脉），6*25mm（双肾）支架，衔接靶血管与支架主体。腹腔干动脉未植入支架。
放置SMA支架（Fluency10-40mm）以及LRA支架（viabahn6-25mm）
完全释放支架，支架远端狭窄，予以球囊扩张
自股动脉入路选择进入RRA，置入viabahn支架6-25mm
置入36-28mm-mm支架置于原支架及本次开窗支架之间，二期重建远端腹主动脉病变
随访，支架开窗位置准确，分支支架通畅
出院前患者疼痛症状消失，术后1个月随访复查主动脉CTA，图像显示主动脉夹层隔绝良好，分支支架内通畅。
5个月后二期重建远端腹主动脉
肠系膜下动脉超过3mm，予以栓塞
置于主动脉覆膜支架，规格为28-14-，近段修剪1cm，回装到支架输送系统内，衔接前一支架后释放主体，左侧分支选择14-14-mm，右侧分支导入规格为14-80mm分腿支架。
术后6个月随访，支架周围出现少量II型内漏，患者随访期间服用双抗，内漏仍需长期随访。
五、手术总结
本例患者出现持续性疼痛症状，经过保守控制血压无效，因此选择积极治疗。在治疗的过程，不全脱套的内膜，狭窄的真腔以及真假腔供血的肾动脉重建给术者带来了一定的挑战，这也是主动脉夹层重建过程中常见的问题。我们通过双向入路，球囊扩张等方法建立通路。
3D打印技术辅助设计支架以及术中指导给本次治疗带来了一定的便利，我们在该类病例中运用预测模型。本例支架设计中，我们根据夹层的真腔的纵轴长度，采用直径26mm长度为mm的支架，在3D模拟过程中，模拟在26mm管径支架预测开口，并打印成形，指导开窗。在肾动脉未能成功选择的情况下，释放束径，这也是一个大胆的尝试，也是基于3D打印预测模型的协助。
截瘫和内漏是F/Br-EVAR要重视的并发症，根据国内外的文献报道，截瘫的发生一般可以通过保留髂内动脉、锁骨下动脉或分期重建方式来减少发生率。目前多数大的医疗中心可控制在4%以内。内漏的发生率多在3-33%范围内，在一项纳入例患者的临床研究中，包含例肾旁动脉瘤和例TAAA，81个开窗和个直接分支。在41名患者中发现了52个靶血管内漏；IIIC型为41个（连接区），IC型为10个（远端桥接支架区），IIIB型为1个（桥接支架织物撕裂）。与开窗（28/）相比，直接分支更容易发生原发性内漏（13/）。与开窗内漏（14/38）相比，分支内漏更常自愈（11/14）。
本例患者采用分期重建的方式，术中保留一侧髂内动脉，并未发生脊髓缺血事件。随访过程中，患者出现了内漏，考虑与支架衔接处有关，通过CT随访检查发现内漏范围局限，期望通过改为单抗后内漏愈合，后期继续加强随访。
总结，慢性主动脉夹层通常伴有广泛的主动脉重塑，会导致夹层内膜片的纤维性僵硬，伴有真腔狭窄，靶器官真假腔或假腔供血等特点，这给治疗带来了一定的挑战。我们治疗的目的是完全隔绝假腔，重建靶血管，预防截瘫以及减少内漏的发生。在手术的规划过程中需要更多的方式相结合，使用个体化的治疗方案进行腔内治疗才能使患者更多的获益。
团队介绍
陆信武主任医师
上海交通大学医医院血管外科科主任，主任医师，教授，博士生导师；曾于荷兰阿姆斯特丹大学医学中心访学，获得国际流行病学专业认证。上海交通大学血管病论坛（SJVF)主席，上海交通大学血管病诊治中心主任；兼任上海市医学会血管外科分会候任主任委员，上海市医师协会血管外科分会首届副会长，中国医师协会血管外科分会脉管畸形专委会主任委员，上海市中西医结合协会介入分会主任委员，中国医师协会介入分会周围血管专委会副主任委员，国际血管外科联盟非血栓性髂静脉病变分会副主任委员，美国血管外科学会（SVS），欧洲血管外科学会（ESVS）会员；ATVB、Biomaterials、JVS等14本英文期刊，中华医学杂志、中华外科杂志、中华普通外科学杂志、中华实验外科杂志等十余本中文期刊编委及审稿人。
第一或通讯作者发表论文余篇，92篇被SCI收录，累积影响因子分，影响因子10分以上7篇；获得授权国家发明或实用新型专利41项，转化中5项；获上海医学科技奖二等奖、华夏医学科技奖三等奖等省部级奖项9项；近年来以第一负责人承担国家自然基金项目5项，科技部重大专项子项目1项，上海市科委临床重大攻关项目等省部级项目10余项。
●团队介绍：九院血管外科创始于年，在我国著名的血管外科专家孙建民、张培华和蒋米尔教授的带领下，经过30余年努力，形成了一支现以陆信武主任领导的学科梯队建设结构合理的血管外科专业队伍。年11月与上海交通大学医医院整建制并入上海九院，形成南北联动、比翼齐飞的新格局，为九院血管外科进一步的发展开拓了新的平台。
科室现有医师16名，全部具有研究生学历。科室现有主任医师7人，副主任医师3人，教授6人，副教授2人，博士生导师2人，硕士生导师6人。拥有上海“浦江人才计划”2人：校局级人才1人，院优青3人。美国血管外科协会前任主席，美国梅奥医疗中心（MayoClinic）血管外科教授，血管外科权威期刊JVasc.Surg.主编PeterGloviczki于年5月正式成为我校特聘顾问教授。
九院血管外科现有床位60张，拥有先进的血管数字减影仪、血管超声、C臂机，周围血管节段测压等设备。在外周血管病诊治方面具有鲜明的特色，率先在国内开展下肢静脉曲张腔内激光闭合、动脉粥样硬化闭塞内膜下成形术等技术，在腔内治疗血管疾病方面达到国内外领先水平。学科下设周围静脉疾病亚专业、周围动脉疾病亚专业、主动脉疾病亚专业、血透通路亚专业、血管瘤与血管畸形亚专业等亚专科，年门诊量超过3.5万人次，年腔内治疗0余人次，年手术量达余人次。
本学科共承担国家自然科学基金、教育部、卫生部及上海市等科研课题40余项，经上海市科委、上海市卫生局成果鉴定30余项；科室近5年来获得市局级以上课题10余项，其中国家自然基金4项，医院发展中心新兴前沿技术项目1项。发表国内外论文50余篇，其中权威杂志SCl论文30余篇。历年来获国家及各部委、上海市等科技进步奖30余项，其中包括国家发明四等奖和上海市科技进步一等奖各1项。
本学科已培养博士及硕士研究生40余名，其中国家教育部委托培养留学生1名，中央组织部“西部之光”人才计划1名，培养进修医生近四百名，其中多名已成为国内外血管外科和研究骨干（如美国梅奥医学中心、克利夫兰医学中心、斯坦福大学医学中心、芝加哥大学医学中心和加拿大多伦多大学医学中心、英国伦敦大学等）。连续主编和出版发行《临床血管外科学》一至四版，是《*家驷外科学》和高等院校《外科学》统编教材血管外科章节的撰写单位。
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