中华耳科学杂志,年18卷5期
内镜下人工镫骨植入术治疗耳硬化症21例手术体会柯朝阳张涛曾凡倩龚桃根杨明显微镜下镫骨底板小孔开窗+人工镫骨植入术是目前治疗镫骨型耳硬化症的主流术式，近年来，内镜技术应用于中耳手术的报道日渐增多，内镜手术具有照明好、广角、可抵近观察、视野清晰等优点，其应用领域已逐渐由鼓膜修补、听骨链重建、中耳胆脂瘤切除等手术延伸至镫骨手术[1-3]。目前较多文献通过比较显微镜下镫骨手术患者和内镜下镫骨手术患者的术后听力提高效果和并发症发生情况，验证了内镜下镫骨手术的有效性和安全性[4-8]，在此基础上，本文通过回顾分析21例内镜下镫骨手术的临床资料，总结内镜下镫骨手术的经验和技巧，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
年1月~年12月在我科经术中确诊的耳硬化患者21例（21耳），全部行内镜下镫骨底板小孔开窗+人工镫骨植入术。男5例、女16例，年龄35.7±9.2岁。均以“渐进性听力下降”为主诉，病程3年~40年。术前耳镜检查鼓膜正常，纯音听阈检查示传导性聋或混合性聋，鼓室图A型或As型，镫骨肌声反射消失，中耳CT检查无中耳乳突炎症或胆脂瘤等病变。排除先天性镫骨畸形和其他传导性聋疾病。
1.2设备器械
耳内镜采用德国Storz公司产直径3mm、长度14cm的0°和30°内镜，内镜显像系统采用德国Storz公司产IMAGE1显示系统和图文工作站。手术激光采用德国DEKA公司产接触式SmartXide2激光系统，使用设备预设的镫骨底板打孔开窗模式。手术器械采用德国宾格耳内镜专用手术器械和德国Storz公司产常规耳显微手术器械。德国Zeiss公司产S88型双目手术显微镜备用。
1.3手术方法
手术在全麻下进行，术中采取控制性低血压（90/60mmHg）。患者仰卧手术床，头偏向对侧使术耳朝上，内镜下距鼓沟5-8mm于外耳道后壁沿6点~12点作弧形切口，分离外耳道皮瓣及后份纤维鼓环进入中耳腔，并掀外耳道皮肤鼓膜瓣向前贴附于外耳道前壁。内镜下识别砧镫关节、锥隆起及镫骨肌腱、镫骨及前庭窗龛以及鼓室段面神经等结构。确证镫骨底板固定后，测量镫骨底板至砧骨长脚外侧间距离，以三棱针或激光于镫骨底板中后1/3处开窗（直径0.6mm），移入直径0.4mm、长度适合的人工镫骨，一端伸入开窗口，另一端钩挂于砧骨长脚中下1/3处并钳夹固定。剪断镫骨肌腱、分离砧镫关节、离断镫骨前后足弓，取出镫骨上结构。检查人工镫骨的稳固性及听骨链的联动性后，回复外耳道皮肤鼓膜瓣，用合适材料填塞外耳道，结束手术[6,8,9]。
1.4统计学方法
使用SPSS19.0统计学软件进行数据处理和统计分析，记录每例患者术前、术后3月纯音测听Hz、Hz、Hz、Hz四个频率的气导、骨导听阈，取四个频率的听阈平均值，作为每例患者术前、术后3月气导听阈和骨导听阈，并计算气骨导差，然后统计21例患者术前、术后3月的平均气导听阈、平均骨导听阈以及平均气骨导差，并以均数±标准差（x±s）表示。采用配对样本t检验，比较患者术前、术后3月的平均气导听阈、平均骨导听阈及平均气骨导差的变化情况，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术中一般情况
21例患者均在全身麻醉、控制性低血压（90/60mmHg）下，使用直径3mm、长度14cm的0°和30°内镜进行手术（图1~图6）。术中出血不多，21例患者均以刮匙不同程度地去除部分盾板骨质，术野显露满意。5例患者术中使用激光行镫骨底板开窗，但2例未成功，改用三棱针顺利钻孔开窗（直径0.6mm）。1例安放假体困难并脱落至后鼓室，当即转换至显微镜下双手操作，取出假体后顺利安放成功。
2.2术后听力改善情况
与手术前相比，术后3月21例患者平均骨导听阈无显著性变化（P＞0.05），平均气导听阈和气骨导差显著下降、缩小（P＜0.05）（见表1）。术后3月，平均气骨导差≤20dB者21例（%），≤10dB者16例（76.2%）。
2.3手术并发症
1例患者术中意外离断鼓索神经致术后患侧舌前2/3味觉障碍，余20例患者的鼓索神经完整保留。5例患者术后出现眩晕，经激素等治疗3~7天治愈。21例患者术后无感音神经性聋、面瘫、鼓膜穿孔等严重并发症发生。
3讨论
综合文献报道[1,7,10]，内镜下镫骨手术后，93.3%~%的患者气骨导差可缩小至20dB以内，57.9%~86.7%的患者可缩小至10dB以内。本文结果显示，21例耳硬化症患者行内镜下镫骨底板小孔开窗+人工镫骨植入，术后3月与手术前相比，21例患者平均骨导听阈无显著性变化，平均气导听阈和气骨导差显著下降、缩小，术后全部患者（%）的气骨导差均在20dB以内，其中76.2%的患者（16例）在10dB以内，且无感音神经性聋、面瘫等严重并发症发生，与文献报道的结果一致，说明内镜下镫骨手术治疗耳硬化症安全有效。
我们在手术过程中除感受到内镜手术的良好照明、广角、视野清晰、可抵近观察等优点外，也体会到了单手操作、平面视觉、缺乏景深等带来的不便，促使我们摸索和总结了一些手术经验和技巧。内镜的选择：耳内镜和鼻内镜都有用于镫骨手术的报道，每类内镜根据角度、直径、长度分为多种型号，各有优势。镜体细者（如直径1.9mm、2.7mm的耳内镜）适合外耳道狭窄弯曲的患者，镜体粗者（3~4mm）术中照明更充分、视野更大，但可能需去除更多的盾板骨质以获取更大的操作空间[8,11,12]。我们体会到镜体的长度也会影响手术操作，镜体短者如10cm、11cm耳内镜，手术时持镜手和持器械操作手常处在同一个平面高度，两手易相互牵制，选择较长镜体（14cm~18cm）手术时，两手错开在不同的平面高度，有效避免了两手相互间的干扰。因此，我们手术选择的是直径3mm、长14cm的耳内镜。
出血的处理：相较于中耳炎、中耳胆脂瘤手术，镫骨手术出血少且去骨范围不大，更适合在内镜下手术，但内镜下单手操作，无法及时吸引清理术野，因此，外耳道皮肤切口出血及推移分离皮瓣过程中的渗血仍会给手术带来不便。在借鉴文献[8,11,13]经验的基础上，我们在手术中采取如下措施，可大大提高手术效率：①术中控制性低血压，将血压控制在90/60mmHg左右；②切皮前在外耳道皮下浸润注射含肾上腺素的生理盐水（按10ml生理盐水加10滴1‰肾上腺素）；③使用耳内镜专用手术器械如带吸引的皮刀和剥离子作外耳道皮肤切口及分离皮瓣，同时使用肾上腺素棉球辅助推移皮瓣。
盾板的处理：显微镜下行镫骨手术时，必需较大范围的去除盾板骨质才能使镫骨、前庭窗龛、鼓室段面神经、锥隆起及镫骨肌腱等结构充分显露于直线光路中，内镜下由于可抵近观察，同时借助角度镜，可在不去除盾板或仅去除少许骨质的情况下充分显露上述结构[6,8,14]。Migiror等[15]报道8例耳硬化症患者行内镜下镫骨手术，术中均未去除盾板骨质。Nogueira等[16]发现53.3%的患者（8/15例）在0°镜下即可清楚显露镫骨、前庭窗龛、锥隆起、镫骨肌腱及水平段面神经，借助30°镜，80%患者（12/15例）的这些结构都可以在不去除盾板的情况下清楚地显示。但Kojima等[8]行内镜镫骨手术时，常规去除盾板骨质直至可以窥及锥隆起和水平段面神经。Hunter等[10]发现在内镜镫骨手术中，盾板在66.7%~75.5%的患者会妨碍假体的安放。因此，我们认为在内镜下人工镫骨植入术中，盾板骨质是否去除以及去除多少，应因人而异，以能清楚显露术野结构并便于手术操作为原则。盾板的去除可采用低速电钻、刮匙或骨凿[11,17]，我们体会内镜下因盾板骨质去除的不多，单手操作下，刮匙更方便于电钻和骨凿。本组21例患者均以刮匙不同程度地去除部分盾板骨质，术野显露满意，操作便利。
激光的应用：内镜下辅助使用激光可以明显增加镫骨手术的便捷和安全性，能有效减少镫骨底板开窗和骨折前后足弓时出现的底板浮动、骨折、下沉等并发症[18,19]。本组5例患者术中使用激光进行镫骨底板打孔开窗，但在厂家预设的打孔参数模式下，有2例反复2-3次尝试都未能成功击穿底板，因担心再次尝试导致内耳损伤，故当即改用传统三棱针成功手动钻孔，考虑激光多次未能击穿底板可能与底板凹凸不平、未能与接触式光纤末端严密接触致能量发散损耗有关，但同时也提示，掌握最基本最传统的镫骨手术方法是保证手术安全顺利进行的最根本保障。
人工镫骨的安放：人工镫骨的轻柔、准确安放和固定是人工镫骨植入术的重要关键步骤，直接关系到术中并发症（内耳损伤、砧骨脱位）的发生和术后听力恢复的效果。相比于显微镜下的双手操作，内镜下的单手操作令这一步骤的顺利完成更费时且需更多的耐心和技巧[11]。本组有1例患者安放听骨困难，而且在调整过程中不慎脱落至后鼓室，单手操作下尝试多次未能成功，遂当即转换至显微镜下双手操作才顺利取出、安放成功。提示内镜镫骨手术时常规配手术显微镜备用是明智的。Sarkar等[17]强调，内镜镫骨手术中出现井喷、镫骨底板浮动、骨折、下沉等异常情况时，均应立即转换至显微镜下双手操作。
手术操作顺序：传统的镫骨手术是先去除镫骨上结构，再行镫骨底板开窗及人工镫骨植入并固定（顺行手术），年，Fisch提出先行镫骨底板开窗，植入并固定人工镫骨后，再去除镫骨上结构（逆行手术），文献报道两种手术方式的术后听力改善效果并无不同[6,8,9]。本组21例患者全部采用的是逆行手术，我们体会在内镜下单手操作时，逆行手术可能更安全，在砧镫关节尚存的情况下进行镫骨底板开窗，可有效避免底板的浮动、下沉，而且在固定假体时，如果事先已去除了镫骨上结构，在钳夹固定假体挂钩的过程中，悬空的砧骨长脚势必会连带假体出现较大幅度的位移，一方面可能导致砧骨脱位，另一方面会增加假体对内耳的损伤。
本组有1例早期手术的患者，术中吸引器深入术野时误吸住鼓索神经而致牵拉离断，考虑与内镜下缺乏景深、加之早期手术内镜下动作到位不够精准有关。许多学者[8,11,15,17]强调，镫骨手术看似简单，实则对术者手法的轻柔、精准要求极高，操作内镜下镫骨手术前，必须具备足够的显微镜下镫骨手术和内镜下其他中耳手术的经验如鼓膜修补、听骨链重建、中耳胆脂瘤切除等。
总之，通过分析总结本组21例内镜下镫骨手术的手术经验，我们体会到内镜下镫骨底板小孔开窗+人工镫骨植入术治疗镫骨型耳硬化症微创、视野清晰、安全有效。但术者在实际操作前，必须具备熟练的传统显微镜下镫骨手术和内镜下其他中耳手术的经验和技巧。术中遇到单手操作不便时切不可勉强为之，应及时转换至显微镜下双手操作。
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