中华耳科学杂志,年17卷2期耳内镜下激光辅助人工镫骨植入术的临床疗效观察
吴南王方园杨仕明侯昭晖
多种疾病会导致镫骨固定，其中临床最常见的是耳硬化症[1]，临床表现为传导性或混合性耳聋，治疗以手术为主。手术方式历经数十年的发展，从鼓岬开窗、半规管开窗、镫骨撼动、镫骨切除[2]，到现今被广泛采用的镫骨底板开窗行人工镫骨植入，手术技术日趋成熟，取得了较好的临床疗效。然而，人工镫骨植入术仍面临诸多挑战，其中最主要的是感音神经性耳聋和面神经损伤等术后并发症。如何改善术野暴露以及术中对重要结构的辨识，使术后听力进一步改善并提高安全性，已成为人工镫骨植入手术未来的发展方向。随着新技术设备的发展，耳内镜和激光技术分别应用于人工镫骨植入手术，并取得了较好的临床效果[3-4]。本研究将Diode激光镫骨底板开窗技术和耳内镜技术联合应用于人工镫骨植入手术，通过对32例手术的随访观察，对其临床疗效和安全性进行初步评价和讨论。1资料与方法
1.1临床资料
年6月至年10月间收治的传导性耳聋患者，共30名，32耳。其中男性14名，15耳；女性16名，17耳。年龄13-64岁，平均35岁。所有病例均以渐进性听力下降就诊，病史6个月-8年不等，平均24个月，否认耳道流脓病史。术前检查见鼓膜完整，纯音测听均为传导性或混合性耳聋。言语频率（Hz、Hz、Hz、Hz）平均气骨导差17-52dBHL，其中：20dBHL以下1例，21-30dBHL10例，31-40dBHL13例，41-50dBHL7例，51dBHL以上1例。声导抗鼓室图均为A型或As型，镫骨肌反射消失。颞骨CT平扫见乳突为气化型或板障型，未见软组织影及骨质破坏。所有入组病例均通过术中探查确定存在镫骨固定，并排除中耳畸形。1.2器械设备耳内镜采用STORZ公司生产的0°耳内镜，直径3mm，长度14cm。内镜显示系统采用STORZ公司生产的IMAGE1显示系统，另配有计算机图像工作站。Diode激光器为意大利DEKA公司生产的接触式SmartXide2激光系统，发射模式为CW、单次发射，发射强度为40W，持续时间ms。手术器械除了常规的耳显微手术器械以外，另配有耳显微电钻系统等。1.3手术方法手术步骤如图1所示。采用全身麻醉。患者仰卧头偏对侧，患耳朝上，常规消*铺单。以10ml生理盐水加10滴肾上腺素行外耳道四壁浸润麻醉，以减少切口出血。内镜下距离鼓环4-8mm，自12点至5点方向以粘膜刀切开皮肤直达骨面。用中耳剥离子掀起外耳道皮瓣及纤维鼓环，并向前贴附于外耳道前壁。其间皮瓣渗血以肾上腺素棉片压迫止血。以电钻磨除外耳道后上的部分骨质以充分暴露并增加操作空间。以0°耳内镜观察鼓室腔，对面神经水平段、听骨、前庭窗和圆窗等重要结构进行识别。术中注意保护鼓索神经，并避免伤及面神经。以中耳显微器械探查听骨链，对镫骨是否固定进行确认（图1-A）。确认后，松脱砧蹬关节，以Diode激光切断镫骨肌腱及镫骨前后足弓，取出镫骨上结构（图1-B）。经镫骨测量器测量砧骨长脚外侧至镫骨底板表面的距离（图1-C）。在前庭窗中后份1/3处，以激光行镫骨底板开窗，直径约0.5-0.7mm（图1-D，箭头所示为开窗位置），截取相应长度的人工镫骨（Piston，德国宾格，直径0.4mm），挂钩固定于砧骨长脚中下1/3处，末端置于镫骨底板开窗内，夹持并固定镫骨挂钩（图1-E）。以小块脂肪严密封闭镫骨底板开窗处（图1-F）。检查听骨固定稳妥并与听骨链联动好。复位外耳道皮瓣及鼓膜。碘仿纱条隔明胶海绵充填外耳道。结束手术。术后常规口服抗生素一周。术后两周拔除外耳道内的填塞物。
1.4统计学方法应用PASWStatistics18.0软件包进行统计学分析。平均气导阈值和平均骨导阈值以纯音测听言语频率（Hz、Hz、Hz、Hz）的平均值分别进行统计，并以“均值±标准差”（x±s）表示。术前及术后纯音听阈和气骨导差的变化，采用配对样本t检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1术中及术后一般情况全部32例手术全部在耳内镜下完成，均实现了镫骨底板激光打孔和人工镫骨植入。其中31例术中对外耳道后上的骨质进行了部分磨除，以创造操作空间。所有病例术后均无面瘫和严重感音神经性耳聋发生，也未出现明显的眩晕、恶心或呕吐现象。30例术中鼓索神经保留完好，2例发生鼓索神经牵拉，术后患者自觉味觉减退，均于1-3个月内消失。术后听力随访时间为1-15个月不等，平均随访时间3.5个月。2.2手术前后患者言语频率纯音听阈和气骨导差的变化和比较典型的手术前后纯音听阈见图2，言语频率（Hz、Hz、Hz、Hz）手术前后平均气导与骨导阈值变化以及平均气骨导差的比较如表1所示。平均气导阈值由术前的57.19±11.06dBHL下降至术后的36.88±11.51dBHL，其差异存在统计学意义（t=10.，P0.）。平均骨导阈值术前为24.72±10.83dBHL，术后为25.06±9.06dBHL，其差异无统计学意义（t=-0.，P=0.）。平均气骨导差由术前的32.47±8.72dBHL缩小至术后的11.81±9.15dBHL，其差异存在统计学意义（t=10.，P0.）。
3讨论镫骨固定是临床上常见的听骨链病变类型之一，主要病因包括：耳硬化症、先天性中耳畸形及鼓室硬化等。人工镫骨植入术是耳显微外科治疗镫骨固定导致传导性或混合性耳聋的常用手术方法，其术后的主要并发症是感音神经性耳聋、面瘫和听骨脱位等。作者根据经验分析，可能与显微镜下手术，部分病例术中暴露不佳导致重要结构受损，或人工镫骨植入操作精确性不足有关。上世纪90年代以来，国内外学者相继将耳内镜引入临床实践中，并在近年来取得了长足的发展。耳内镜现已逐渐应用于耳显微外科的各类手术中，包括鼓室成形术[5]、听骨链重建术[6]，以及中耳胆脂瘤手术[7]等。耳内镜具有视野清晰、可以抵近观察、照明强度好以及操作灵活等特点，有利于术中对重要解剖结构的辨识，从而提高手术操作的准确性和安全性，特别是对于前庭窗闭锁或面神经低垂等中耳畸形的患者，有利于降低面神经术中损伤的风险。与显微镜手术相比，耳内镜镫骨手术，无需作屏间切迹切口，术野暴露仅需掀起鼓环附近的部分外耳道皮瓣和鼓膜，需要去除的外耳道骨质也更少，因此手术创伤小，术后患者无需拆线，治疗体验更好。当然，耳内镜技术也有其限制性。虽然耳内镜可以通过外耳道观察到听骨链全貌，但由于手术操作需要更多的空间，因此大部分病例仍需要对外耳道后上的骨壁进行部分磨除，磨骨时应保持电钻低转速，并将内镜镜头保持高于钻头的平面，以避免钻头对皮片和镜头的损伤，以及骨粉和水影对视野的影响。耳内镜手术大部分都是单手操作，无法使用吸引器及时清理术野，增加了手术难度，对操作者的手术技巧也提出了更高的要求。耳内镜下是二维平面的视野，内镜抵近观察后，缺乏显微镜下解剖的大局观优势，这就要求操作者熟练掌握中内耳重要结构的解剖关系。最后，对于部分中耳畸形合并外耳道明显狭窄的病例，由于操作空间不足，需要磨除大量的外耳道骨质，因此并不适于在耳内镜下手术。综合以上因素，耳内镜手术并非完全摒弃显微镜的使用，如果单手操作无法保证手术安全，就需要术者及时切换为显微镜手术，以释放双手，因此显微镜要始终在内镜旁边备用。国际上将激光应用于镫骨手术已有近30年[8]，国内开展相关技术也有20余年的历史[9]。与传统的镫骨切除术和三棱针底板钻孔技术相比，激光辅助镫骨底板开窗技术，大大降低了对内耳的骚扰，并避免了钻孔过程中镫骨底板浮动的可能，使人工镫骨植入术后的眩晕和感音神经性耳聋发生率显著降低[10-11]。Diode激光由于其特殊的生物学特性，在进行镫骨底板开窗时，理论上不会损伤内耳，现已逐渐被应用于人工镫骨手术。Diode激光的接触式探头，可以直接抵于镫骨底板开窗，避免了将激光器与手术显微镜耦合进行非接触式激光发射可能存在的漂移现象，开窗位置更为精确。本研究中，无一例患者出现术后眩晕、面瘫以及感音神经性耳聋，术后平均骨导听阈较术前无明显下降，证明该手术策略具有较好的安全性。需要特别说明的是，对于伴有面神经低垂的前庭窗闭锁病例，推荐在面神经监测条件下以微型钻进行镫骨底板开窗，以减少激光对于异常走行面神经损伤的风险。随着耳内镜和激光设备的快速发展，其优势正逐渐被越来越多的耳外科医生所肯定。通过本研究，我们发现将两者应用结合，可以使人工镫骨植入手术更微创和顺畅，并且在获得稳定可靠手术疗效的同时，最大限度减少了手术并发症的发生，未来我们还将进一步延长随访时间对其远期疗效进行评估。相信随着耳内镜手术设备如持镜系统的不断完善，以及手术技术的不断成熟，耳内镜下激光辅助开窗技术，有望成为人工镫骨植入手术的标准术式，造福于更多的患者。
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